JN江南体育两系减少 因何起

　　JN江南体育两系减少 因何起患者女，10岁，因“头晕、乏力5天，间断鼻衄3天”为主要表现入院。查体：面色苍白，巩膜淡黄染，双侧颈部、腋窝可及黄豆大小肿大淋巴结，质软活动度可，无触痛，结合血常规贫血、血小板减少，故入院考虑贫血、血小板减少原因待查；患儿有冰红茶色尿，巩膜黄染，提示存在溶血，Evans综合征不除外。

　　Evans综合征是同时或相继发生自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）和免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP),和/或中性粒细胞减少。病因可分为原发性和继发性两类。Evans综合征发病机制可见多种免疫调节异常，继发性Evans综合征与系统性自身免疫性疾病相关JN江南体育最新官网入口。

　　儿童系统性红斑狼疮（childhood systemic lupus erythematosus,cSLE）是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病JN江南体育最新官网入口，临床表现多样，首发症状各异JN江南体育。本患儿在入院后完善了相关检查，确诊其为系统性红斑狼疮并进行相应的治疗，在检验与临床共同努力下，做到了早发现早治疗，目前病情稳定。

　　患儿5天前无明显诱因出现头晕JN江南体育最新官网入口、乏力，伴有耳鸣、恶心，食欲差，家长自予服用“午时茶颗粒(1袋/次，1日2次)”3天，症状无明显缓解，3天前出现冰红茶色尿，伴有间断鼻衄，自行停服药物，起初鼻衄量不多，压迫可止血，1天前再次出现鼻衄，约2小时，压迫止血效果差，就诊于当地医院，化验血常规血小板计数明显降低，建议上级医院进一步诊治，为求进一步治疗于2022年2月12日就诊于我院门诊，考虑“贫血、血小板减少待查”收入血液科。

　　入院后进一步完善相关检查，骨髓细胞形态学除外血液系统恶性疾病，血常规三系减低、血尿、蛋白尿病史，血压升高，直接抗人球蛋白试验阳性(2+)，且有肾功能损害，补体C3明显降低，血沉增快，有多发性浆膜腔积液，存在多系统受累，结合抗核抗体1:320，抗双链DNA抗体(抗dsDNA)阳性，抗nRNP阳性(+)诊断系统性红斑狼疮。

　　该患者头晕、乏力5天，间断鼻衄3天，结合当地血常规贫血、血小板减少，故入院考虑贫血、血小板减少原因待查，患儿有冰红茶色尿，巩膜略黄染，提示存在溶血。入院完善相关检查，检查结果如下：

　　1、 血常规检查：白细胞3.48×109/L↓，分类大致正常；红细胞：2.33×1012/L↓；血红蛋白：70g/L↓；血小板：30×109/L↓JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面。显微镜下结果：红细胞大小不均，可见畸形红细胞、红细胞碎片。白细胞、血小板形态未见明显异常。（见图1）

　　（1） 从血常规结果来看，红系和血小板减少，儿童引起红系和血小板减少的原因主要有：巨幼细胞性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、自身免疫性疾病、其他疾病（溶血性尿毒综合征、严重肝病、噬血细胞综合征等）。

　　（2）显微镜下结果提示多种畸形红细胞、细胞碎片，主要见于非血栓性微血管病性贫血相关的遗传性或获得性红细胞疾病（如红细胞膜缺陷、地中海贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性贫血等）。

　　2、 尿常规检查：蛋白：4+，隐血：3+，葡萄糖：±；尿液显微镜检查：红细胞：33个/HP，颗粒管型：1个/LP；（见图2）

　　（1）尿干化学检查蛋白：4+，隐血：3+，显微镜下可见红细胞：33个/HP，颗粒管型：1个/LP，考虑患儿肾脏受损。

　　（2）结合血常规两系减少，显微镜下可见破碎红细胞，患儿主诉有冰红茶色尿，考虑是否有血红蛋白尿。

　　（1） 尿素：14.4mmol/L↑,肌酐：107 μmol/L↑提示患者肾功能受损，钾6.32mmol/L↑，钙1.98mmol/L↓，二氧化碳16.3 mmol/L↓提示水、电解质、酸碱紊乱JN江南体育，与肾功能受损有关；

　　（3）总蛋白52g/L↓、白蛋白31.6g/L↓结果降低，结合尿常规结果（蛋白质4+），提示与尿蛋白丢失有关；

　　4、骨髓检查：骨髓增生明显活跃，G:E=0.6:1,粒系29.6%，中幼以下阶段部分粒细胞浆内颗粒粗大或减少，部分可见空泡，可见类巨变、核浆发育不平衡。红系占49.6%，以中晚幼红为主，可见畸形红细胞。淋巴细胞占20%，以成淋为主；巨核细胞155个。（见图4）

　　（4） 红系各阶段均未见巨幼样变，结合血常规MCV正常（89.7fl）：排除巨幼细胞性贫血。

　　5、 骨髓免疫分型：淋巴细胞L群约占有核细胞人4.4%，B细胞J群约占有核细胞的1.5%，单核细胞M群约占有核细胞的2.2%，粒细胞G群约占有核细胞的55.4%，嗜酸性粒细胞E群约占有核细胞的0.9%，有核红细胞H群约占有核细胞的33.0%，原始B细胞群约占有核细胞的0.3%。（见图5）

　　6、 溶贫7项检查：红细胞渗透脆性实验：正常;葡萄糖6-磷酸脱氢酶：正常；直接抗人球蛋白试验：阳性（+）；血浆游离血红蛋白测定：626.99↑；触珠蛋白：正常；血红蛋白A：正常；血红蛋白F：正常； 血红蛋白A2：正常；其他变异血红蛋白：未见；血红蛋白H包涵体检测：未见JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面。（见图6）

　　（1） 通过直接抗人球蛋白试验、血浆游离血红蛋白测定阳性结果，考虑患者为自身免疫性溶血性贫血。

　　（2） 葡萄糖6-磷酸脱氢酶、红细胞渗透脆性实验、触珠蛋白、血红蛋白A、 血红蛋白F、 血红蛋白A2等阴性结果，进一步排除葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏导致的红细胞破坏和地中海贫血。

　　7、 抗核抗体谱检测、类风湿标志物检测、抗血管炎筛查检查：抗核抗体（ANA）1:320颗粒型（+），抗nRNP阳性（+），抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阳性（+），（见图7）。

　　（1）抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阳性（+）：见于活动期SLE，另外其他风湿病中也可阳性。

　　（2）抗核抗体（ANA）：1:320颗粒型（+）高度提示自身免疫性疾病，滴度越高，与自身免疫病的相关性越大，主要见于结缔组织病如系统性红斑狼疮、皮肌炎等等JN江南体育最新官网入口。

　　1. 结合病史及各项检查诊断：据患儿女，10岁，血尿，蛋白尿病史，血压升高，查体面色苍白，巩膜淡黄染，化验全血细胞减少，直接抗人球蛋白试验阳性（2+），尿常规尿蛋白4+，红细胞计数升高，且有肾功能损害，低蛋白血症，补体C3明显降低，血沉增快，有多发性浆膜腔积液，存在多系统受累，结合抗核抗体1：320颗粒型（+）JN江南体育最新官网入口，抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阳性（+），抗nRNP阳性（+），诊断系统性红斑狼疮。据患儿诊断系统性红斑狼疮，化验提示血尿，大量蛋白尿，肾功能异常，诊断狼疮肾炎。

　　2. 儿童系统性红斑狼疮治疗强调达标治疗理念，需考虑三方面目标：（1）控制患儿生活质量；（2）减少疾病活动造成的脏器损害；（3）降低复发率和远期死亡率。

　　3. 该患儿体重36kg，初予以甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（5mg/次，Q12h，3天），后减量甲泼尼龙24mg，Q12h序贯治疗，并予以静注人免疫球蛋白（7.5g/日，连用5天），同时予降压、利尿、补钙、止血、纠正贫血等综合治疗，共10天，患儿水肿明显好转，无肉眼血尿，无发热、咳嗽、喘息，仍有泡沫尿，血压仍高，家长要求出院，随访患儿至北京协和医院进一步治疗并行血浆置换，目前病情稳定。

　　1、 系统性红斑狼疮（SLE）是临床表现多样可累及多系统的自身免疫性疾病JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面，是儿童常见的风湿免疫性疾病之一。儿童SLE（childhood-onset SLE,cSLE）定义为18岁前发病。cSLE的临床特点为多系统、多器官损害，临床表现多样，首发症状各异。少数病例呈急性起病，大部分患儿为亚急性起病，与相比，儿童更易出现肾脏、血液及神经系统受累，导致与疾病相关的致残和致死率更高。

　　（1）cSLE发病机制是遗传JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面JN江南体育、免疫调节、种族和环境因素相互作用的结果，其中遗传因素在狼疮发病中起重要作用。近年来报道发现早发型狼疮（5岁之前起病）患儿在cSLE中的比例为3.9～5.0%，这类患儿与单基因突变关系密切，推动了对狼疮机制的进一步认识。

　　已知SLE的单基因突变可包括以下4类突变：⑴补体因子；⑵参与核酸内源性代谢的酶[细胞外脱氧核糖核酸酶（DNase）］；⑶直接参与干扰素（IFN）Ⅰ型途径的蛋白；⑷参与调节B和T淋巴细胞自我耐受的因子，已发现的基因有TREX1、DNASE1L3、SAMHD1、RNASEH2ABC、ADAR1、IFIH1、ISG15、ACP5、TMEM173JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面、PRKCD、RAG2等。

　　2、 狼疮肾炎：狼疮肾炎是系统性红斑狼疮引起的肾损害，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不全。根据美国风湿病学会对于狼疮肾炎的筛查、诊断和治疗指南对对狼疮肾炎的定义如下：（1）单次UPCR500mg/g，可代替24小时尿蛋白定量；(2) 活动性尿沉渣（排除感染情况下尿红细胞5个每高倍镜或尿白细胞5个每高倍镜，或红细胞管型、白细胞管型）；(3)肾组织活检显示符合狼疮肾炎病理改变的免疫复合物性肾小球肾炎，是诊断狼疮肾炎最可靠的标准。

　　从检验角度总结，本病例红系和血小板两系减少，显微镜下可见畸形红细胞和裂红细胞，同时伴有血尿、蛋白尿，尿素、肌酐升高。通过骨髓形态学、免疫分型、溶血性贫血7项、抗核抗体谱检测、类风湿标志物检测、抗血管炎筛查检查JN江南体育最新官网入口，逐步排查可引起红系和血小板两系减少的病因（巨幼细胞性贫血、白血病JN江南体育最新官网入口、骨髓增生异常综合征、自身免疫性疾病、其他疾病：溶血性尿毒综合征、严重肝病、噬血细胞综合征等）：

　　①结合患者血常规、纤维蛋白原、铁蛋白、三酯JN江南体育最新官网入口、无发热JN江南体育最新官网入口、肝脾肿大等临床体征，首先排除了噬血细胞综合征; ② 根据肝肾功能结果，排除严重肝病的可能;③ 通过骨髓形态学JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面、免疫分型排除了巨幼细胞性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征;④ 根据抗核抗体（ANA）1:320颗粒型（+）、抗nRNP阳性（+）、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）阳性（+）、直接抗人球蛋白试验：阳性（+）结果，考虑患者为自身免疫性疾病系统性红斑狼疮;⑤ 结合患者尿蛋白：4+、隐血：3+JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面、红细胞33个/HP、颗粒管型：1个/LP、尿素：14.4mmol/L、肌酐：107 μmol/L考虑患儿狼疮肾炎。

　　从临床角度出发，患者头晕、乏力5天，间断鼻衄3天，贫血貌，双侧颈部、腋窝可及黄豆大小肿大淋巴结，质软活动度可，无触痛，结合血常规贫血、血小板减少，冰红茶色尿，巩膜略黄染JN江南体育最新官网入口，入院考虑Evans综合征。通过一系列实验室检查，确诊为系统性红斑狼疮JN江南体育最新官网入口，继而引发狼疮肾炎。本案例发病以血液系统受累为首发表现，对于以血液系统表现如Evans综合征起病患儿，需注意早期SLE的可能。

　　两系减少的患者病因较多且复杂，本案例患者系统性红斑狼疮临床体征并不典型。检验工作人员从检验角度经过分析和思考，通过建议性报告，积极与临床沟通，提供快速、准确可靠的检验报告，为临床寻找病因，做到早诊断早治疗。

　　系统性红斑狼疮是一种严重的可累及多脏器的自身免疫性疾病，临床表现各异，儿童与相似，但发病率及病死率高于，因此早期诊断和治疗十分重要。

　　本案例患儿头晕、乏力5天、间断鼻衄3天入院，临床表现无发热、皮肤粘膜、肌肉骨骼等特异SLE症状。血常规检查提示红系和血小板减少，两系减少病因复杂。实验室在显微镜下形态中报告可见多种畸形红细胞、细胞碎片，提示临床注意非血栓性微血管病性贫血（TMA）相关的遗传性或获得性红细胞疾病，（如红细胞膜缺陷、地中海贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性贫血等），为临床下一步明确诊断疾病提供指导方向JN江南体育最新官网入口JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面。

　　本案例检验人员与临床紧密联系，密切跟踪查看患者诊治进展，通过对检验结果的层层分析和与临床医生的病情交流，深入梳理和掌握了两系减少的病因JN江南·(中国)体育最新官网入口 - 登录页面，为检验和临床更高层次的交流和对话奠定了良好的基础。

　　[7]中华医学会儿科学分会风湿病学组,中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组,海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组,福棠儿童医学发展研究中心风湿免疫专业委员会，儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识（2022版）.中华实用儿科临床杂志,2022,37(09):641-652.